La Qualité et la Gestion des Risques aux Hôpitaux Pédiatriques Nice CHU Lenval
Les Hôpitaux Pédiatriques de Nice CHU-Lenval
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La Qualité et la Gestion des Risques aux Hôpitaux Pédiatriques Nice CHU Lenval

La Politique qualité et gestion des risques 2014-2018

Les médecins et le personnel des Hôpitaux Pédiatriques Nice CHU Lenval (HPNCL) ont à cœur d’apporter à chaque patient des soins de qualité dans un contexte de sécurité maximale, ainsi qu’une prise en charge complètement personnalisée fondée sur de véritables rapports humains.

Cet état d’esprit s’est traduit par la certification de l’établissement par la Haute Autorité de Santé en 2002, 2006, 2010 puis en 2015.

 Aujourd’hui, les HPNCL continuent à mener cette politique dans son système de management de la qualité et de la gestion des risques. Le développement de la politique qualité est porté par une organisation redynamisée en 2013.

 

La Cellule Qualité

  Elle pilote la démarche d’amélioration continue de la qualité dans le cadre de ses missions : 

 Définir les priorités en matière d’Assurance Qualité (audits, évaluations) et coordonner les actions à mettre en place ; 

● Assurer le pilotage dans le cadre de la procédure de certification de la Haute Autorité de Santé avec la répartition des références par pilote ; 

● Assurer la coordination et le suivi des actions d’amélioration ; 

● Organiser la mise en place des groupes de travail ; 

● Valider l’ensemble des démarches.

La coordination de la démarche qualité est assurée, d’une part, par un responsable du service  Qualité et gestion des risques, coordonnateur des risques associés aux soins, qui centralise les projets qualité au sein de l’établissement et, d’autre part, par une assistante qualité.

La direction des soins  assure le relais envers les cadres de santé qui restent très actifs dans leur service. La cellule i intègre également un représentant médical et permet ainsi de développer la démarche qualité dans tous les secteurs.

  

Le Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques, redynamisé en 2013

Ce comité a pour mission de définir les priorités en termes de gestion des risques et de coordonner les différentes ressources impliquées dans la prévention et la gestion des risques :

● Risques patients (Evènements Indésirables Graves, Porteur de risques et liés aux soins)

● Risques établissements (liés aux équipements, à l’infrastructure...) ; 

● Risques professionnels.

Son fonctionnement s’appuie : 

● Sur un comité opérationnel composé des correspondants des vigilances, des membres de la cellule Qualité, des pilotes de risque et autres personnes ressources selon les besoins et qui se réunit de manière trimestrielle pour assurer notamment le traitement des déclarations d’événements indésirables ; 

● Sur un référent médical avec un rôle d’information et d’appui auprès de ses collègues. 

● Sur un Responsable du Système de Management de la Qualité du circuit du médicament, gériatre qui a pour rôle la mise en œuvre du plan d’action lié à la cartographie des risques à priori du médicament 

● Sur les CREX : fonctionnels et pérennes

● Sur les revues de morbi-mortalité mise en place dans tous les services, en complément des CREX, afin d’étendre l’analyse des causes approfondies des événements indésirables graves.

Les priorités définies par le Comité de Gestion des risques :

● Coordonner les vigilances 

● Renforcer le rôle des pilotes de risque à travers un soutien méthodologique du coordonnateur des risques associés aux soins 

● Harmoniser la gestion des évènements indésirables : évaluation de la criticité, analyse des causes. 

● Définir les indicateurs : tableau de bord et suivi des indicateurs ; 

● Sécuriser le circuit du médicament ; 

● Mettre en œuvre les actions d’améliorations liées à la réalisation de la cartographie des risques liés au circuit du médicament 

● assurer le suivi des actions des différents processus mis en œuvre

La coordination

La coordination est assurée par la cellule Qualité et gestion des risques qui assure une information continue aux instances des HPNCL : CME, CHSCT, CA, CRUQPC….. en cohérence avec le programme qualité et gestion des risques.

Les thématiques prioritaires définies au regard des références HAS V2014 ont été affectées à un pilote de la cellule qualité chargé de déployer la démarche auprès des professionnels de terrain.

Dans ce cadre, les personnes ressources ont été sollicitées par thématique en fonction de leurs compétences dans les domaines liés aux thèmes retenus. Sur le terrain, des groupes de travail pluri-professionnels ponctuels ont été mis en place pour des actions spécifiques telles l’identitovigilance, l’informatisation du dossier patient et la cartographie des risques à priori du circuit du médicament.

La politique qualité et gestion des risques s’articule autour de 5 axes de développement prioritaires :

1. Organiser, Piloter et coordonner le système de management de la Qualité et de la gestion des risques en s’appuyant sur un management par les processus et les guides HAS. Il s’agit notamment de coordonner les vigilances et de suivre les évènements indésirables FSEI, CREX, RMM, GAP et les plaintes patients en associant les usagers à ses démarches ;

2. Compléter la Gestion documentaire : rédaction et actualisation des procédures au regard des référentiels de bonnes pratiques et des demandes des professionnels ;

3. Communiquer et gérer l’information : faire en sorte que l’appropriation de la démarche qualité soit générale et concerne chaque professionnel ;

4. Développer une politique d’évaluation des pratiques professionnelles ;

5. Elaborer, conduire et suivre le programme annuel d’amélioration de la qualité au travers d’une politique d’efficience fondée sur les tableaux de bord.

 

Politique et organisation des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP)

 Les HPNCL  intègrent leur démarche d’évaluation des pratiques professionnelles dans leur politique qualité et gestion des risques. Elle est également prise en compte dans le projet de soins et le projet médical.

L’établissement continue sa démarche de déploiement des EPP, initiée en 2009  lors de la préparation à la certification. 12 EPP ont été menées en 2010.

Le programme EPP est concerté et validé en CME. Le choix des EPP du programme actuel a pris en compte le programme présenté lors de la V2010, des orientations stratégiques, des préoccupations des professionnels autour de la qualité et de la sécurité de la prise en charge et des exigences de la HAS.

Les objectifs :

La volonté des HPNCL  dans le choix de ses thèmes EPP était :

● De déployer des EPP dans tous les secteurs d’activité

● De déployer des EPP pour des prises en charges ou pratiques spécifiques à l’établissement : Diabète, …….… ;

● De répondre aux exigences des tutelles : ARS, HAS…

Le plan d’actions :

Les moyens nécessaires à la mise en œuvre des EPP :

Un pilote médical a été nommé pour chaque EPP. En fonction du thème, différents professionnels ont été associés pour mener à bien ces évaluations. Les présidents de la commission EPP sont identifiés comme correspondant s EPP. Ils assurent, avec la responsable du service qualité,  la coordination, le suivi des démarches engagées en lien avec leurs confrères pour les EPP médicales, et avec la Direction des soins pour les EPP paramédicales.

L’organisation du suivi des démarches, de l’engagement des professionnels et de l’évaluation de l’impact des démarches sur les pratiques :

L'état d'avancement est suivi de manière périodique et restitué au comité de pilotage ainsi qu'au correspondant EPP. La réévaluation est selon les études réalisée ou planifiée, dans l'objectif de mesurer l'impact des actions d'amélioration issues des différentes études mises en œuvre.

L’intégration progressive des indicateurs qualité :

Des indicateurs de pratiques cliniques sont intégrés au programme EPP et seront renforcés avec le développement des tableaux de bord.

L’accompagnement méthodologique des équipes :

Le correspondant EPP, en lien avec la responsable  qualité, accompagne le déroulement de la mise en œuvre des études et apporte un soutien méthodologique.

La communication en matière d’EPP :

Les professionnels sont informés par le biais des instances ou par leur participation au groupe de travail. En fonction de l'état d'avancement de chaque étude, les résultats sont diffusés.

La révision de la stratégie de développement de l’EPP :

La révision de la stratégie de développement des EPP a lieu en CME, en fonction des enjeux de l’établissement et des enjeux de prise en charge des patients.

EPP mais pas seulement:

Les professionnels des HPNCL participent également à d'autres démarches pour évaluer leur pratiques au quotidien:

- des staffs pluridiscipilinaires: groupe de professionnels qui se réunit régulièrement pour analyser des situations cliniques rencontrées dans leurs pratiques. A partir des problèmes soulevés ou de questions identifiées, les données de littérature scientifique et professionnelle sont prises en compte.

-des RMM (Revue Mortalité Morbidité): analyse collective, rétrospective et systématique des cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient. Elle a pour objectif la mise en oeuvre et le suivi d’actions visant à améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

- des CREX (Comité de Retours d'Expérience):  analyse collective  et systémique de cas marqués par la survenue d’un évènement indésirable signalé par les professionnels. elle est partagée entre différents intervenants afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins

Développemet Professionnel Continu (DPC)

Le DPC réunit en un seul concept les notions de formation médicale continue (FMC) et d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) des médecins, et l’élargit aux chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes et professions paramédicales. Le DPC est une obligation annuelle pour les professionnels de santé.

L'hôpital lenval est agréé comme organisme de formation et de DPC depuis 2014. Il offre à ses praticiens et ses soignants la possibilité d'intégréer des formations en intramuros validées par des commissions scientifiques de chaque catégorie professionnelle. Il organise également des formations ouvertes aux soignants des autres établissements ou des libéraux.

 Ancrage de la culture qualité/risques auprès de chaque professionnel des HPNCL

Des formations communes sont organisées chaque année par l’ensemble des professionnels (médecins, cadres, IDE, AS, personnels administratifs…) de manière à parler le même langage et appréhender les mêmes outils qualité. Des lettres qualité sont diffusées trimestriellement à tous les professionnels et nos représentants d'usagers.

 Développement Durable

Depuis 2010, l’établissement est engagé dans une démarche de développement durable. Des indicateurs de suivi du poids des déchets hospitaliers permettent la mise en œuvre d’actions correctives dans un objectif d’amélioration du tri et de diminution de coût. La démarche s’articule autour de 3 axes fondamentaux :

Environnementale : Amélioration du tri des déchets, intégration du paramètre environnemental lors des travaux et/ou conception de nouveaux bâtiments.

Economique : Intégration de paramètres environnementaux dans la politique d’achat selon l’objet des marchés.

Sociétal : Incitation des différentes instances sur la nécessité d’impulser une démarche de développement durable.

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L'organisation

la CME et   la direction ont réorganisé et redynamisé les instances en lien avec la cellule  qualité et gestion des risques.

Le Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques (QGR) se réunit au moins 3 fois par an pour faire le bilan de l’année écoulée et donner les orientations de l’année à venir. Chaque année le bilan et le programme sont présentés aux instances de l’établissement.
indésirable.

la Sous-Commission des  Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP/DPC) a été créé en janvier 2009 sur la base des exigences de la Haute Autorité de Santé (HAS) en matière d’évaluation de pratiques professionnelles. Son ambition consiste tout d’abord à lancer les EPP afin de développer cette culture dans tous les secteurs d’activité clinique et médico-technique de façon routinière.

La cellule Qualité et Gestion des risques s’occupe de la composante opérationnelle et notamment du déploiement des actions sur le terrain. 

● Une des forces de l’organisation de la qualité et de la gestion des risques est d’avoir formalisé un réseau de correspondants émanant de l’ensemble des services. Son rôle est de faciliter la mise en œuvre des actions QGR à travers :
           - la participation à la prévention des risques : surveillance et signalement d’évènements, et risques d’événements, inhabituels, indésirables,
          -  la diffusion des informations dans le service et à l’équipe opérationnelle Qualité et Gestion des Risques,
un groupe gestion des risques est mis en œuvre et se réunit au minimum une fois par an.
 

 

La certification de la Haute Autorité de Santé (HAS)
 
La certification est une procédure d’évaluation externe d’un établissement de santé indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle. Des professionnels de santé, mandatés par la HAS, réalisent les visites de certification sur la base d’un manuel. Ce référentiel permet d’évaluer le fonctionnement global de l’établissement de santé.
Mise en œuvre par la HAS, la procédure de certification s’effectue tous les 4 ans.  Son objectif est de porter une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d’un établissement de santé.
Ainsi, les HPNCL ont reçu en Octobre 2015, quatre  professionnels de santé extérieurs à l’établissement missionnés en tant qu’experts par la Haute Autorité de Santé (HAS). Suite à cette visite l’établissement a reçu son rapport de certification en Avril 2016, lequel est consultable sur le site internet de la HAS http://www.has-sante.fr/

 Une reconnaissance du travail effectué

Entre la première procédure de certification de 2002 et la dernière en 2015, les efforts réalisés par l’ensemble des professionnels tout au long de ces années ont été notés par les experts.

Les plus nettes améliorations portent sur :

● Les soins,

● L’hygiène,

● La qualité gestion des risques,

● Le management de l’établissement,

● La logistique.

De plus, lors de leur visite les experts ont considéré comme particulièrement bien réalisées les actions suivantes :

● Le parcours de soins personnalisé

● La culture qualité et gestion des risques ancrée

● Evaluation du délai de prise en charge aux urgences